Autor: Jonathan Rodríguez Troyano. Miembro Fundador de AIpocrates
Mensajes claves:
1. Los determinantes Sociales de Salud son factores y circustancias que influyen en el bienestar y en los procesos de salud enfermedad durante el ciclo vital de los individuos.
2. Estos son interdependientes con las necesidades sociales insatisfechas, pero son conceptos diferentes.
3. Una necesidad social insatisfecha es la falta de un recurso, y puede o no tener un efecto adverso en la salud, las condiciones de salud o la capacidad para recibir la atención médica.
4. Los desarrollos en el hardware, software, internet, la transformación digital, el blockchain y la Inteligencia Artificial con sus ramas ha cambiado el entendimiento de la salud, la gestión de la promoción de la salud, los sistemas de cuidado de la salud, la salud pública y la creación de intervenciones basadas en valor, influyendo en las diferentes fases del ciclo vital de los individuos, abriéndose paso como un nuevo determinante en salud.
Los determinantes sociales de la salud (Social Determinants Of Health – SDOH) hoy hacen parte de la discusión diaria al estar relacionados con la definicion de las intervenciones en salud pública, la evaluación de los efectos de la situación socioeconómica mundial y la proyección del impacto en los cambios demográficos en los países.
La OMS los define como las circunstancias en las que personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluyendo “al conjunto de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana», como las normas, los sistemas económicos y políticos, los programas de desarrollo, la estabilidad económica, las condiciones laborales, la seguridad de trabajo, los ingresos o rentas, la seguridad alimentaria, el acceso y educación de calidad; las características del vecindario y el ambiente, los elementos básicos del hogar, el alcantarillado, la contaminación del aire, el contexto social y comunitario, la inclusión social, la discriminación, la violencia y los diferentes tipos de conflictos.
Fig. 1. Tomado de https://www.paho.org/es/temas/determinantes-sociales-salud
Los SDOH son relevantes porque influyen en 30 a 50% en los desenlaces de las condiciones de salud, ya sea de manera positiva o negativa (1), lo que se evalua a través de diferentes mediciones como los años de esperanza de vida perdidos, por incapacidad, por muerte prematura, evitables, entre otros. Esto demuestra la gran influencia de estos agentes externos en la dinámica de la salud-enfermedad y como afectan las respuestas desde la práctica clínica, ponen en jaque la velocidad de los avances científicos para contener la creciente presión que demanda el uso de los servicios de salud, aún más desde que las enfermedades crónicas que son el eje central de las intervenciones actuales. (1)
Para documentar estos efectos, la marca de consultoría McKinsey (2) realizó una encuesta a consumidores, que agrupó en: con seguro grupal, cobertura de mercado individual, cobertura de Medicare, cobertura de Medicaid y los que no tenían seguro; enfocada en comprender la relación entre los servicios de salud y seis necesidades sociales: seguridad alimentaria, vivienda adecuada, transporte confiable, apoyo social, seguridad comunitaria y seguridad personal (2).
Un análisis univariado sólo habría considerado la relación entre una variable y el resultado, por esto, a los datos obtenidos se les aplicó un modelo de ensamble llamado Random Forest, el cual hizo un reajuste de variables para compensar el desequilibrio en las clases y optimizar el resultado, pues proporcionaba una medida de la importancia de las características con respecto al resultado y así comprender la importancia relativa de cada una de las seis necesidades sociales definidas para predecir el estado de salud, la utilización de los servicios de emergencias y hospitalización. (2)
Se obtuvieron datos interesantes como estos:
• El 35% de los encuestados reportaron sufrir al menos una necesidad social insatisfecha, aunque el grupo de los beneficiarios del Medicaid tuvieron una mayor proporción que el resto de los encuestados e informaron tener más necesidades sociales insatisfechas, probablemente por un estado socioeconómico con mayor riesgo social. (2)
• Los encuestados que reportaron una mala salud mental reportaron mayor número de necesidades sociales no satisfechas en comparación con aquellos que reportaron buena salud mental. (2)
• Los consumidores con mayor utilización de servicios tienden a un mayor reporte de necesidades sociales no satisfechas, pero estas últimas y los factores asociados con ellas pueden afectar la salud y la utilización de manera diferente entre las poblaciones evaluadas, es decir, la relación entre las necesidades sociales y la utilización de la atención médica varía según la población (2).
Los modelos analíticos diseñados para determinar qué necesidades sociales eran más predictivos del estado de salud y la utilización en diferentes poblaciones, encontraron:
• Entre los encuestados de Medicare, la vivienda y el transporte fueron relativamente más importantes para predecir el estado de salud (2).
• Entre los encuestados de Medicare con un estado de salud deficiente, la seguridad de la comunidad tuvo un mayor peso para la predicción de la utilización de servicios de hospitalizados o de emergencias. (2)
• Entre los encuestados de Medicaid la seguridad alimentaria y personal fue relativamente más importante para predecir el estado de salud.
• Entre los encuestados de Medicare y Medicaid con mal estado de salud, la seguridad de la comunidad fue relativamente más importante para predecir la utilización de servicios de hospitalización, pero no de emergencias. (2)
• Tienen más probabilidades de preferir la sala de emergencias y los sitios alternativos de atención para la atención de rutina. (2)
• El 81% de los encuestados desearían un apoyo para controlar su salud y pueden buscar apoyo en gran variedad de fuentes como un proveedor de atención primaria, familiares, amigos o un terapeuta. (2)
Los consumidores con un riesgo social significativo que informaron al menos un encuentro de atención médica en los 12 meses previos: frecuentemente tienen un menor acceso y una menor satisfacción con la atención cuando la reciben, solo el 52% de los encuestados estaban satisfechos con su experiencia general de atención médica, mientras que de los encuestados con riesgo social limitado el 81% estuvieron satisfechos con su experiencia general de atención médica. (2) Aunque el 24% de los encuestados con riesgo social limitado informaron que no recibieron toda la atención que necesitaban. (2)
Ocho de las 10 razones más comunes para no recibir la atención necesaria estaban relacionadas con la asequibilidad, el acceso, la alfabetización en salud y las bajas expectativas del sistema de salud. (2) Dentro de las soluciones propuestas los encuestados con un riesgo social significativo tuvieron menos probabilidades de encontrar útiles las herramientas digitales después de probarlas, como los recordatorios de medicamentos, a pesar de su interés original. La desconexión entre el interés, la aceptación y el uso continuo sugiere una falta de alineación entre los deseos de los usuarios y lo que la solución ofrece. (2)
Es necesario invertir en investigación cuantitativa y cualitativa para definir qué necesidades sociales no satisfechas influyen más en el consumo, preferencias y resultados de la atención médica; la comprensión de las necesidades y preferencias de los consumidores puede permitir intervenciones sociales específicas y efectivas, adaptar el plan de atención y el seguimiento al contexto social, asociando las organizaciones comunitarias locales para proporcionar servicios complementarios cuando sea necesario. (2)
Entonces el abordaje de los SDOH requiere un entendimiento multidisciplinario, una sincronización transversal que en muchas situaciones ha sido poco práctica, ante los diferentes niveles y causalidades con gran variabilidad, el nivel de control y certeza cada vez más débil.
Por mencionar un ejemplo, en cuanto al deterioro en la calidad del aire y la crisis climática, los mayores contaminantes en este momento es China, y por habitante es Catar, pero las consecuencias también se padecen en Latinoamérica, que se encuentra a gran distancia. (3)
Muchos de los estudios y las iniciativas han sido lanzadas y aplicadas de manera multilateral, fruto de la conversación permitiendo acercamientos a nivel global. En ese sentido, uno de los factores integradores ha sido el uso de la tecnología y la transformación digital (TD).
En este sentido, la Comisión The Lancet y Financial Times sobre la gobernanza en salud hacia el 2030, hace un análisis sobre el rol de la tecnología en la sociedad, proponiendo este fenómeno como un nuevo SDOH ya que “mueve dimensiones importantes de las relaciones humanas en territorios digitales, permitiendo nuevos desarrollos económicos y sociales”, al mismo tiempo resalta que se “requiere un cambio en nuestro entendimiento de la salud y nuestra gestión de la promoción de la salud, los sistemas de cuidado de la salud, y la salud pública.” (4)
Los avances en hardware y software han permitido la recolección, uso y transferencia de datos entre regiones, comunidades y enfoques, generando información en cantidades astronómicas y su interpretación está cambiando el paradigma actual de la atención en salud. (4)
Estas situaciones son una oportunidad para la creación de intervenciones basadas en valor, sin perder de vista que el efecto esperado se manifiesta a largo plazo, dicho análisis invita a ejercer un rol más activo y establecer un escenario que de viabilidad a tomar posiciones más flexibles y la participación de diversos grupos de interés.
Para entender un poco más esta visión, les presento las siguientes consideraciones:
1) No se trata solo de recolectar datos
Podemos decir con total certeza que la tecnología ha traído mejoras sustanciales respecto a los procesos y las herramientas utilizadas, su utilidad debe orientarse a mejorar el valor de su intervención, además de favorecer un uso racional y ético que evite el abuso de su uso.
De esta manera, la primera recomendación es nivelar los conceptos sobre el rol de la tecnología. Se debe diferenciar entre digitación, digitalización y transformación digital.
Para entenderlo, ponemos el ejemplo de una institución que diligencia la historia clínica manualmente, escanea los documentos para el cumplimiento de métricas y enviar los soportes de la factura de cobro/recobro. Aunque cumple con lo indicado, este proceso tiene dos operaciones, lo cuál ocupa el capital humano que podría ejecutar otras funciones y aumenta el riesgo en caer en errores de digitación, además la digitalización de esas historias clínicas no mejora el seguimiento del paciente per se.
Desafortunadamente esta situación se presenta en algunos centros rurales o en instituciones en donde no se tiene una visión más allá del cumplimiento de indicadores, esto conduce a errores mínimos pero acumulativos en los procesos de atención clínica, solo para dar una escala, en EE. UU., se considera que 1 de cada 3 casos de urgencias son evitables si se mejora el seguimiento de pacientes a través de telemedicina, con un costo evitable estimado en 32 billones de dólares al año, otro aspecto son las readmisiones prevenibles con un costo evitable estimado de 17 billones de dólares al año (5).
2) La relevancia de la georreferenciación
La georreferenciación es un servicio que se utiliza a diario y de manera imperceptible al pedir un domicilio, buscar sitios en Google, la publicidad en Instagram o Facebook o el seguimiento de los brotes de COVID-19 y permite focalizar las actividades en un territorio específico que tiene necesidades puntuales y se considera una de las formas de intervención con un mayor impacto costo-efectivo. Un ejemplo:
En una población rural de 28000 familias de Sao Paulo desarrollaron un programa de atención primaria vía teléfonos móviles, conformado por un servidor web, una app de georreferenciación y seis equipos de atención domiciliaria, cuyos miembros llenan los datos en tiempo real. Esto generó una mejoría en la recolección de datos en la región en un 84%, se detectaron pacientes nuevos o se confirmaron diagnósticos como diabetes en un 3.40% de la población, HTA 23.87% y tuberculosis 0.06%. Esta intervención requirió una inversión de 0.040 dólares por persona, lo que se consideró como costo-efectivo. (6)
Más claro imposible, ¡sigamos!
3) La educación y la oportunidad de la demanda inducida
En un estudio realizado en un albergue de población vulnerable y adultos mayores, financiado por el gobierno de EE. UU., crearon una página web para evaluar la alfabetización de los residentes, el estudio duró 33 meses inició con 77 personas, terminó con 44, se observó que solo el 13% utilizo el sitio web, al menos el 70% de las veces se necesitó la ayuda de un asistente. (7)
En otro estudio participaron 69 adultos mayores, se observó que un 60% no tiene alfabetización en informática y un 58% presentó ansiedad al momento de usar los dispositivos electrónicos (8).
Por último, un estudio para conocer la aceptación de la telemedicina y las inequidades para acceder a los servicios en salud sexual y reproductiva entre adolescentes y jóvenes adultos (18-24 años) de poblaciones vulnerables por factores económicos o al ser minoría étnica, distribuidos demográficamente así: 89% mujeres, 58% no hispanos, 52% comunidad afrodescendiente. Se encontró que: el 69% consideraba de manera positiva el uso de telemedicina, el 96% estaban de acuerdo en recibir visitas y atención si tenían síntomas relacionados con su salud sexual, el 80% estaban dispuestos a comunicar o tener conversaciones por telemedicina sobre comportamientos en la vida sexual, ya sea por riesgo o por consejería, pero un 37% no confiaba totalmente en el equipamiento por miedo relacionado a riesgos de privacidad. (9)
En síntesis:
• Es evidente que la generación Z y los Millennial están mucho más dispuestos a que se utilicen dispositivos y se avance en telemedicina, esto permitiría avanzar a pasos agigantados en temas de elevada importancia como la salud mental, salud sexual y reproductiva, y los programas de promoción y prevención.
• Por otro lado, los adultos mayores tienen dificultades de acceso a servicios digitales, esto dificulta los seguimientos virtuales y recordatorios de citas entre otros.
En este punto empezamos por lo práctico, porque como en todo lo relacionado a la educación, es sostenible a largo plazo; la oportunidad y el reto es potenciar el acceso a estos servicios para las diferentes generaciones, una alternativa es habilitar ayudas en los centros comunitarios y como resultado no solo se alfabetiza a los adultos mayores en temas digitales, también permite aumentar la confianza con los cuidadores de salud, la comunicación entre los diferentes agentes y en muchos casos pueden servir para alertar, es ir paso a paso construyendo una red que permita cerrar brechas, generar experiencias positivas para favorecer el WOM (Word of mouth, o boca a boca), pues entre más favorable es el WOM, mayor interés y atracción para utilizar estos servicios.
4) Desvíos de los cuellos de botella
Una de las quejas más comunes en los sistemas de salud del mundo son los cuellos de botella; dificultades en la prestación de servicios que se reflejan en tiempos de espera prolongados o listas de espera para una cirugía, consultas con especialistas, medicamentos o la secuencia interrumpida de terapias/rehabilitación.
Esto se puede explicar por “el ahorro a través de la contención de costos”, la disposición de la logística por una organización basada en la integración vertical o desventajas y restricciones en las condiciones contractuales, un contrato entre el asegurador X con el prestador Y, no permite derivar el paciente a otro sitio.
Sin embargo, los costos directos en la prestación de servicios no son el único factor, los costos indirectos y de bolsillo están relacionados con los SDOH, en un hogar con bajos ingresos/pobreza estos pueden afectar la seguridad alimentaria y la estabilidad económica, los infantes tienen un mayor riesgo de desnutrición/malnutrición y la solución no son solo suplementos/complementos nutricionales, puesto que no es sostenible en el largo plazo.
En New York en 2013 una compañía, Unite Us, lanzó una plataforma de software para conectar a las personas con los servicios sociales. Inició con la población militar y progreso hasta construir 55 redes para coordinar la atención y los servicios al paciente a través del rastreo de los resultados, estandarización del intercambio de datos entre pagadores, proveedores, servicios gubernamentales y servicios sociales. (10)
Posteriormente, Kaiser Permanente se asoció con Unite Us en la iniciativa Thrive Local, una plataforma para conectar eficientemente los pacientes con los servicios comunitarios que necesitan, como vivienda, alimentos o transporte y abordar mejor los determinantes sociales para sus miembros. (10)
Más allá de una solución tecnológica, es una infraestructura para «conectar los puntos», un «sistema de salud holístico”, un modelo integrado en la comunidad, que conecta a los médicos, pacientes y los sistemas de atención médica con los recursos comunitarios que abordan las necesidades socioeconómicas de los pacientes, haciendo coincidir las necesidades sociales del individuo con los servicios dentro de la red de recursos. (10)
Un ecosistema digital que integra los sistemas de registros electrónicos de salud, herramientas para medir la satisfacción de las necesidades y recopila los datos para el mejoramiento continuo, es el paso de una atención médica episódica aguda a un sistema coordinado integrado centrado en la prevención y la gestión coordinada de la atención en redes de proveedores de salud y servicios sociales. (10)
Otras plataformas se han desarrollado para abordar las condiciones médicas crónicas, asociada a los determinantes sociales de la salud y las necesidades no médicas de los pacientes mayores, como el transporte a las citas, actividades para combatir el aislamiento social, soluciones de nutrición y acondicionamiento físico. (10)
Estas iniciativas buscan impactar los Determinantes Sociales de la Salud al extender el horizonte más allá de la atención médica y la salud pública, se basa en la colaboración público-privada de grupos de servicios sociales centrados en la tecnología para abordar los impulsores no médicos de la salud y en la medida que los datos impulsan los esfuerzos, las empresas tecnológicas se ha visto atraídas. (10)
Este diseño de software en Colombia supondría una red entre el hospital + ICBF + SENA, caja de compensación y Servicio público de empleo, resultaría beneficioso al permitir enlazar programas de diferente índole, el niño recibe el suplemento, sus padres una ruta que les permite recibir la transferencia monetaria, mientras son capacitados para luego ubicarlos laboralmente. Algunas integraciones ya se están llevando a cabo, pero el camino es largo, y muchos aportes resultan más que oportunos.
5) Integración de la Intervención temprana
La iniciativa OCHIN (Oregon Community Health Information Network) (11), es un centro que hospeda y maneja EPIC, un sistema de historias clínicas electrónicas (EHR), contiene 6300 proveedores y atienden una población de 700.000 pacientes en 18 estados de EE. UU., constituyendo el principal laboratorio y centro de atención primaria para poblaciones vulnerables.
Tiene 2 tipos de recolección de datos:
1. Basado en la información del paciente tanto clínica como SDOH (estabilidad económica, seguridad alimentaria, educación, etc.).
2. Georreferenciación a nivel comunitario, así se puede diseñar el mapa conceptual y el flujo de procesos en el nivel primario. La información recolectada es integrada, es el insumo de la retroalimentación, lo que puede disminuir costos, mejorar las condiciones de los pacientes, la experiencia de los trabajadores sanitarios, disminuir el burnout y utilizar la data en investigación.
Las consideraciones mencionadas no son aisladas, son integrativas, empezamos en un hospital o clínica y terminamos en una iniciativa super poderosa que traspasa estados en EE. UU.
Los SDOH son factores que usualmente quedan fuera del abordaje de las instituciones de salud, pero que impactan en sus procesos y los desenlaces de los pacientes de manera multidimensional. Desafortunadamente muchos de los recursos e iniciativas tecnológicas están enfocados hacía la intervención intramural, la recuperación y la rehabilitación (que no está mal), pero en los países emergentes como los latinoamericanos, un esfuerzo en mejorar las condiciones o SDOH, tiene impacto profundo, el mejor ejemplo es el costo de las vacunas del PAI vs el costo de las hospitalizaciones y secuelas de Polio, Meningitis, etc. No hay mejor manera que describa esta recomendación que el dicho “al que madruga, Dios le ayuda”.
Conclusión
Los SDOH merecen muchísimas discusiones que involucren a todos los actores posibles, en este momento la tecnología no es incluida como un SDOH en todas las visiones, pero su rol cada día es mas preponderante, así que en poco tiempo será consensuado su nuevo rol. Mas allá de la definición conceptual de diccionario, no cabe duda que la tecnología, la transformación digital y la IA con sus ramas, nos permitirán no solo obtener un mejor panorama, sino que ayudarán a encontrar soluciones más precisas y mejor enfocadas.
Desarrollar intervenciones con objetivos claros y adaptar un enfoque a poblaciones específicas es fundamental para lograr los resultados deseados y el objetivo de optimizar la utilización de la sala de emergencias necesita abordar de manera diferente los factores sociales en los diferentes grupos poblacionales. (2)
Considerar el grado en que las necesidades sociales pueden afectar la utilización de los servicios puede ayudar a priorizar qué necesidades sociales no satisfechas se deben abordar en cada población objetivo y garantizar que los proveedores locales de servicios sociales tengan suficiente capacidad para afrontarlas. (2)
¡Gracias por leer!
Colofón: Este aporte corresponde a mi última participación en AIPOCRATES, mi lugar queda disponible para nuevas personas que traigan nuevas ideas y aportes valiosos, agradezco a cada uno de los miembros de esta iniciativa por esta maravillosa experiencia, el mayor de los éxitos en todo sentido. Un fuerte abrazo.
Jonathan Rodríguez Troyano.
(1) https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1
(4) The Lancet and Financial Times Commission on governing health futures 2030: growing up in a digital world https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01824-9
(6) Sa, J. H. G., Rebelo, M. S., Brentani, A., Grisi, S. J. F. E., Iwaya, L. H., Simplicio, M. A., … Gutierrez, M. A. (2016). Georeferenced and secure mobile health system for large scale data collection in primary care. International Journal of Medical Informatics, 94, 91–99. https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2016.06.013
(7) Kim E-H, Stolyar A, Lober WB, et al. Challenges to using an electronic personal health record by a low-income elderly population. J Med Internet Res 2009; 11 (4): e44. https://www.jmir.org/2009/4/e44/
(8) Lober WB, Zierler B, Herbaugh A, et al. Barriers to the use of a personal health record by an elderly population. AMIA Annu Symp Proc 2006; 2006:514–518. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1839577/
(9) Meghna Raphael, MD 1, Allyssa Abacan, MPH 1, Andrew G. Guzick, PhD1, Peggy B. Smith, MA, PhD1, Eric A. Storch, PhD1, Andrea Vick, MSN, RNC 1, Mariam R. Chacko, MBBS 1 1 Baylor College of Medicine. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2022.01.183
(11) Cottrell EK, Gold R, Likumahuwa S, Angier H, Huguet N, Cohen DJ, Clark KD, Gottlieb LM, DeVoe JE. Using Health Information Technology to Bring Social Determinants of Health into Primary Care: A Conceptual Framework to Guide Research. J Health Care Poor Underserved. 2018;29(3):949-963. doi: 10.1353/hpu.2018.0071. PMID: 30122675; PMCID: PMC6779030. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6779030/
aipocrates.org 
Excelente!!
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Excelente análisis de los fatores determinantes en salud, en especial para nuestra situación actual del sistema de salud, en donde muchos de estos conceptos no son claros para los que intervienen en la reforma y por supuesto no tienen un plan de intervención apropiado. El juicioso analisis de los determinates en salud en Colombia y el asertivo involucramiento de la tecnología harían realidad el famoso ideal de salud predictiva y preventiva que en este momento es teórico y erronamente interpretado.
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