No todo APPlica en Salud

Si usted es de los que cree que afortunadamente “para todo hay una APP”, lo invito a recorrer este camino por el universo de las aplicaciones móviles en salud, para que pueda tener mejores conclusiones.

¿Cuál es el Panorama?

El tiempo total que los usuarios pasan en el mundo digital aumentó en 53% entre 2015 y 2017 y, en particular, el uso de aplicaciones móviles tuvo un incremento de 111% en todo el mundo, se estima que al finalizar este año se hayan descargado aproximadamente 352,9 mil millones de aplicaciones, con un promedio de uso de 75 horas por mes (1, 4). Con este aumento exponencial de uso, se espera que los ingresos generados por cuenta de las aplicaciones móviles (App), estén cercanos a los $ 935 mil millones de dólares para el año 2023 (1), una cantidad realmente impensable.

Para marzo de 2020 había 318,000 aplicaciones disponibles (para médicos y pacientes, sin contar las relacionadas con estilos de vida),  lo que demuestra que  las App en salud, no  son ajenas a esta sobreoferta en un  mercado que  además tiene una barrera de entrada baja y costos de inicio mínimos; en donde no existe un  mecanismo de evaluación centralizado para determinar la seguridad o fiabilidad de estas y mucho menos un conjunto de estándares validados, que permita a los profesionales de la salud examinar adecuadamente su contenido clínico o calificar la usabilidad y calidad  de la App.(2,3).

A pesar de estas inconsistencias en el mercado, la creación de Apps en salud no parece detenerse  y la  evidencia que respalda su uso crece en forma lenta pero sostenida: entre 2013 y 2015, las publicaciones de ensayos clínicos que evaluaban  las Apps pasaron de 135 a 300, sin embargo, para un mercado en constante evolución,  llama  la atención que éste sea  el estándar, ya que los ensayos controlados aleatorizados requieren al menos de 3 a 5 años desde su concepción hasta su publicación, tiempo en el que pueden encontrarse diferencias sustanciales entre la “versión de prueba”  y la “versión definitiva ” de una App (4).

Los profesionales de la salud buscan aplicaciones para diferentes fines:  diagnóstico clínico, estratificación del riesgo, cálculos médicos, y en menor medida gestión de datos de pacientes. (3) Pero en esa búsqueda, enfrentan varias dificultades para encontrar la aplicación adecuada, básicamente porque existe una fragmentación del paciente (aplicaciones por patología o por especialidades), algunas exigen gran cantidad de datos (APACHE I y II, PRIMS etc) y frecuentemente no basta con tener solo una aplicación porque el valor añadido es pobre y especialmente porque muy pocas generan contenido relevante en torno al uso  de los datos obtenidos. Es decir, las Apps están usualmente desvinculadas de la experiencia de las personas y del sentido de la información, de lo que se obtendrá con ella.

Figura 1 Panorama de Mhealth  (salud móvil) 2020: áreas que tienen mayor número de aplicaciones, 92% están en inglés, 93% de los médicos  creen que sirven, las más frecuentes, tasa de crecimiento y valor del mercado. Fuente: elaboración propia.

¿Quién las regula?

El mayor desafío que limita el potencial de las aplicaciones de lo que conocemos como salud móvil o mHealth, es la falta de una regulación adecuada para garantizar su precisión, calidad y rendimiento. Se han intentado crear estándares y aplicar métodos sistemáticos para evaluar y de algún modo certificar las aplicaciones a través de las agencias gubernamentales, empresas de terceros, sociedades profesionales e investigadores independientes; pero hasta el momento, no existe consenso,  en cuanto al mejor enfoque para evaluar estas aplicaciones. (5)  Dos de los sitios web más utilizados son iMedicalApps.com y Medical App Journal, los cuales son recursos independientes creados por profesionales de la salud, para revisar, indexar e investigar aplicaciones móviles relacionadas con la salud.  (6) Así mismo Happtique ha creado un programa de certificación que utiliza un conjunto de normas para evaluar las aplicaciones en términos de operatividad, privacidad, seguridad y contenido, pero no hay evidencia clara sobre los resultados del uso de este programa. (7)

En cuanto las autoridades gubernamentales la agencia estadounidense FDA ha emitido varios comunicados, el último de ellos en 2019  (8) con el cual regula tres tipos de  aplicaciones: las que se conectan a dispositivos médicos (conexiones a bomba de insulina), las que  transforman los dispositivos móviles en dispositivos médicos regulados (transductor que convierte el dispositivo en espirómetro) y las  que brindan recomendaciones de diagnóstico y tratamiento (dosis de medicamentos).

Es decir, la FDA regula sólo las aplicaciones que puedan considerarse dispositivos médicos (software como dispositivo médico). En el Reino Unido, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) también regula las aplicaciones móviles médicas,  siempre que cumplan con la definición de dispositivo médico, sin embargo, muchas de las aplicaciones para estilos de vida saludable,   dan recomendaciones de ejercicio, máximos y mínimos de frecuencia cardíaca objetiva,   incluso usando sensores o wearables, por lo que bien podrían  estar dentro de esta clasificación, pero se encuentran en un limbo regulatorio y los  fabricantes parecen no estar interesados en que se evalúe su real impacto sobre la salud de las personas  (10)

En general las aplicaciones en salud generan buenas percepciones, pero pobre nivel de evidencia. Carter  y colaboradores (11) hicieron una revisión del alcance de las aplicaciones de teléfonos inteligentes  para el apoyo a la toma de decisiones clínicas en el embarazo,  encontrando buenas apreciaciones de la aplicación,  porque  parecieron ayudar a los médicos a identificar prioridades,  ahorraron tiempo, lograron   crear vínculo de comunicación  entre pacientes y personal de salud;  por lo que muchos lo consideraron una herramienta útil,  sobre todo,  en entornos de difícil acceso a servicios de salud. El problema es que la cantidad de artículos identificados que respaldan su uso fue relativamente pequeña (trece) en comparación con la cantidad de aplicaciones disponibles para descargar; pocas publicaciones estaban revisadas por pares y/o publicadas en revistas de alta calidad, así que, no fue posible confirmar la utilidad o la confiabilidad de las aplicaciones y no fue posible determinar si tuvieron una implementación exitosa. Además ninguno de los artículos informó haber solicitado  una  aprobación regulatoria por parte de la FDA o la MHRA.  Sin embargo, éste como otros estudios, señalan las limitaciones en la búsqueda de artículos, debido a la falta de lenguaje unificado, a pesar de esfuerzos como el de la OMS por armonizarlo en su “Clasificación de las Intervenciones de Salud Digital” (12).

¿Qué calidad tienen?  

El tema no solo es la ambigüedad de la regulación, sino también la dificultad para evaluar su calidad.  Lo primero que aparece en la web cuando se  indaga sobre la calidad de las aplicaciones, es el número de estrellas que tiene cada una. Dichas calificaciones con estrellas, pueden ser útiles como un indicador de la satisfacción del usuario y el compromiso sostenido de la aplicación, pero no necesariamente  son equivalentes a seguridad y confiabilidad. Tampoco la popularidad de la App es sinónimo de calidad total ya que no hay relación entre el número de descargas y el tiempo de actividad dentro de la aplicación, y mucho menos, con su uso a largo plazo, es más, con frecuencia más del 50% de las aplicaciones que se tienen descargadas en el teléfono móvil, no se usan (13). Así pues, evaluar la precisión y la idoneidad de las aplicaciones y herramientas electrónicas relacionadas con la salud, va más allá de determinar si la interfaz usada es amigable, o si la gamificación invita a la adherencia, es tener en cuenta que los cálculos, los enunciados, la información o las puntuaciones, podrían “inducir” al profesional de salud a tener apreciaciones inadecuadas y a comprometer la salud y la integridad del usuario (4)

Dentro de las aplicaciones diseñadas para ayudar a los médicos están las calculadoras, y los elementos de soportes para la toma de decisiones. Las primeras,  son para disminuir el tiempo invertido en cálculos  matemáticos  y facilitar acciones con el reporte de los  datos. La percepción es que todas son iguales,  que son seguras, porque se basan en  operaciones  exactas. Dentro de las más populares están las del cálculo  de la tasa de filtración glomerular, el ajuste de medicamentos según la función renal,  y las de rotación  y  equivalencia de  opioides.   Estas últimas, calculan la equivalencia con base en morfina de los demás opioides, incluyen una sección para ingresar la información, no proporcionan  una interpretación  del dato y arrojan una dosis a administrar al paciente . Aunque parezca  un procedimiento simple y sin lugar a error, según la revisión de  Haffey  y colaboradores (14)  hay   23 aplicaciones móviles para el cálculo de equivalencia de opioides,   el 52% no tenían participación de médicos  declarados en su fabricación, solo 48% proporcionaron referencias directas a fuentes primarias para sus tasas de conversión y presentaron discrepancias, la conversión de 1 mg de morfina oral en metadona, no fue exacta,  osciló entre 0,05 y 0,67 mg;  Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la dosis de  hidromorfona (oral) entre aplicaciones con y sin participación de profesionales médicos (0,2256 frente a 0,2536; p= 0,0377). (14)   . Teniendo en cuenta datos como estos,  es necesario conocer los aspectos claves  para elegir  una  aplicación de calidad, teniendo en cuenta si estas son principalmente usadas por estudiantes de medicina y personal en formación, así muchos las descarguen, las usen  una vez y las olviden desaprovechando su potencial,  algunos  usuarios frecuentes, no conocen si las versiones han cambiado o  cual es la evidencia que respalda su uso.

Figura 2. Precepciones, realidad y oportunidades en  el uso de las Aplicaciones móviles en salud. Fuente: elaboración propia

¿CÓMO ELEGIR UNA APLICACIÓN?

En el otro brazo de interés médico se encuentran las aplicaciones que sirven como herramientas para el apoyo a la toma de decisiones. Este es un tópico con una gran variedad de oferta por áreas (emergencias, pediatría, ortopedia, enfermedades infecciosas, salud mental entre otras), pero también con una serie de interrogantes: ¿sómo saber cuál usar?, ¿son seguras y confiables?, ¿tienen algún impacto en la atención? etc. Ahora bien, lo primero que se busca en una  aplicación,   es que  responda  a una necesidad,  y   que logre ayudar en  aquello en lo que el usuario tiene  dificultades (errores de cálculo, sesgos, confusión).

Un ejemplo es la necesidad que genera la atención del paciente quemado, un tema difícil está en precisar adecuadamente el porcentaje de superficie corporal quemada y por ende la cantidad de líquidos a administrar; hay diversas fórmulas para los cálculos, con base en la superficie corporal (los nueves, Lund Browder) y para el cálculo de líquidos (Parkland, Carvajal), así que una aplicación puede dar respuesta a esa necesidad y servir como herramienta en la toma de decisiones. Teniendo en cuenta la variedad de ofertas en el mercado, resuelta fácil elegir una aplicación, que clasifique adecuadamente el porcentaje de quemadura y defina  la cantidad de líquidos a administrar. 

Básicamente la forma de usarlas es amigable, se ingresan los datos, a través de una interfaz de pantalla táctil (dibujo, gráfico) y una calculadora integrada estima el área total de la superficie corporal quemada, algunas más elaboradas permiten el ingreso de fotografías, que se capturan siguiendo un protocolo descrito en la misma App (15). Otras ofrecen un servicio, que va más allá de solo datos, porque los resultados se envían a un servidor en la nube en donde un experto puede revisar el caso incluyendo las imágenes y dar un apoyo remoto al médico que está atendiendo el paciente (17, 20).

Pero en realidad, ¿si son tan sólidas  estas aplicaciones?, pues para el año 2015 Paul Wurzer y colaboradores (15) realizaron una  revisión  sistemática de la literatura identificando  32 aplicaciones para el tratamiento de quemaduras, 20  de ellas ofrecieron cálculos, dentro de las que se encontraban  en uso para Android:  BurnCare, MerseyBurns  y para iOS: BurnMed Pro, Burns de ArchieMD Inc, LiAo Burns de Omesoft, Rapid Burn Assessor y BurnCase 3D entre otras.  Tomando como ejemplo estas aplicaciones  para manejo del paciente quemado y el estudio descrito previamente, podemos hacer un enfoque desde lo bueno, lo malo y lo feo, ejercicio que podría  hacerse con diversas aplicaciones y que pueden ayudar a elegir una App de calidad:

  • LO BUENO:  De todo el grupo de aplicaciones, la mayoría son de fácil acceso, gratuitas, o de bajo costo, la mayoría dan respuesta a las dos necesidades, más solicitadas (el porcentaje de quemadura y/o cálculo de líquidos), es decir son fiables, y  los resultados  son rápidos y pueden ayudar a no retrasar otros procesos en la consulta, es decir tienen un valoración favorable en cuanto a tiempo (18).
  • LO MALO: A pesar de ingresar el mismo grado de quemadura, el cálculo del requerimiento hídrico en las primeras 24 horas fue muy variable, 12 de las aplicaciones calcularon 5400 ml, y cuatro entre 2700 ml y 4025  ml. (15). Es decir, tienen fallas de precisión, no hay exactitud de los datos capturados, lo que implica que la correlación de los cálculos con la decisión tomada depende de la aplicación utilizada. Dado que esta publicación no es reciente, puede que las siguientes versiones de esas calculadoras hayan ajustado sus fórmulas,  pero no es posible garantizar este ajuste, entre otras cosas,  porque muchas de ellas no están en ensayos controlados  que las respalden.

No se evalúa el rendimiento, ni la escalabilidad (19).  Dada la escasez de estudios que las respalden y por el hecho de no tener información de versiones y los ajustes de cálculos. Un dato interesante es que, a pesar de informar el grado de quemadura, muchos profesionales de la salud decidieron quedarse con el cálculo que hacían ellos en la forma tradicional.

  • LO FEO:   No tienen mecanismo para garantizar la seguridad y privacidad, algunas piden datos adicionales después de varias consultas y las que solicitan fotografías de pacientes están siendo revisadas en términos de cuál es el mecanismo adecuado para proteger los datos de salud contra algunos ataques cibernéticos, garantizar la privacidad y evitar el acceso no autorizado a los mismo.  (15)

Existen además otras características desde el desarrollo de la APP que igual deben ser tenidas en  cuenta y es la responsabilidad en el cuidado de la energía, dado que estas aplicaciones se alimentan con recursos energéticos limitados, el ahorro de energía es vital para la supervivencia del dispositivo y de la red,  a mayor  número de dispositivos más  consumo de energía más  costos operativos y  mayor producción de carbono lo que reduce la vida útil de la red .(19). Así también el uso de las aplicaciones no puede estar por fuera de los sistemas de salud, se requiere digitalizar la historia clínica y permitir una adecuada interoperabilidad, en forma segura para intercambiar y compartir recursos como servicios web con una adecuada arquitectura de los documentos clínicos (16). Otro reto es el lograr adaptar interfaces para sensores, que midan y evalúen correctamente la fisiología del paciente, con un sistema confiable de captura y almacenamiento de datos y con evaluaciones en cada proceso del diseño además de una adecuada validación y certificación. Todo lo anterior debe ser un objetivo primordial en el futuro del diseño de las aplicaciones (9).

Figura 3. Características ideales de una APP: Seguridad, gestión confiable de datos, análisis de rendimiento, 
capacidad de intercambio de información  y certificación por personal experto. Modificado de (9)

 

Los Desafíos

El principio de transparencia debe ser una bandera de la inteligencia artificial, la Mhealth y por supuesto de las aplicaciones móviles en salud, elemento que requiere una consideración adicional  en el diseño  ya que  debe involucrar a los profesionales de salud  y centrarse en la experiencia de usuario (UX);   considerando las estructuras y necesidades particulares que existen en cada país, región y comunidad y con un alcance que vaya más allá de la cohorte de validación. (9) La búsqueda de la excelencia de las aplicaciones debe ser un trabajo colaborativo que sume esfuerzos conjuntos de los proveedores, desarrolladores de software, investigadores académicos y reguladores para estimular esta estandarización y facilitar una integración más amplia de estas herramientas en la práctica clínica.

Hay que buscar productos de calidad. Los equipos de salud no solo quieren una calculadora, sino todo un contenido, en torno a cada cálculo, que puedan leer rápidamente y le ayuden a aplicar mejor las puntuaciones; requieren una sinopsis de la evidencia actual, con predictores clínicamente relevantes y  con respaldo -ojalá- en estudios clínicos (4).  Las instituciones por su parte quieren interoperabilidad de aplicaciones con bases de datos centralizadas, con desarrollo de aplicaciones híbridas, web y multiplataforma que den soporte de confiabilidad y escalabilidad.

No todas las piezas están alineadas todavía, debido a la falta de integración del sistema y los estándares para los datos generados, pero hay una mayor conciencia de todos los actores de salud sobre el potencial de las aplicaciones, afrontando los enormes retos de seguridad en el almacenamiento de datos, el cifrado y los procesos de autenticación (3).

Ideas Finales

Existe un uso potencial para las verdaderas aplicaciones médicas como herramientas de soporte a la ejecución clínica, sin perder el horizonte de la humanización y la esencia de la atención en salud, pero es necesario que los usuarios finales, es decir los profesionales de salud nos involucremos desde la concepción de las necesidades reales, promoviendo la educación y autoformación en Mhealth. Hay que ir más allá del consumo consciente, porque la seguridad y la calidad del software como un dispositivo médico, categoría en la cual caen muchas aplicaciones, no solo debe considerarse desde un punto de vista técnico, sino especialmente desde el punto de vista ético.  Los pacientes tienen cada día más recursos (aprobados o no, adecuados o no), para apropiarse de su propia salud (digital health literacy), por lo tanto, no está lejano el día en que las Apps de calidad hagan parte de nuestro plan terapéutico, pero es muy difícil que logremos recomendar o “prescribir “alguna de estas aplicaciones si no podemos al menos hacer una adecuada evaluación de las que usamos en la práctica diaria. Así pues, tal vez para todo haya una App, pero definitivamente en salud no todo App-lica.

Referencias

  1.  Shamsujjoha, John Grundy, Li Li, Hourieh Khalajzadeh, Qinghua Lu,Developing Mobile Applications Via Model Driven Development: A Systematic Literature Review,Information and Software Technology, Volume 140, 2021,https://doi.org/10.1016/j.infsof.2021.106693.
  1. Schwalbe N, Wahl B. Artificial intelligence and the future of global health. Lancet. 2020 May 16;395(10236):1579-1586. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30226-9. PMID: 32416782; PMCID: PMC7255280.
  1. Fischer F, Kleen S. Possibilities, Problems, and Perspectives of Data Collection by Mobile Apps in Longitudinal Epidemiological Studies: Scoping Review. J Med Internet Res. 2021 Jan 22;23(1):e17691. doi: 10.2196/17691. PMID: 33480850; PMCID: PMC7864774.
  1. Kao CK, Liebovitz DM. Consumer Mobile Health Apps: Current State, Barriers, and Future Directions. PM R. 2017 May;9(5S):S106-S115. doi: 10.1016/j.pmrj.2017.02.018. PMID: 28527495.
  1. Schnall R, Iribarren SJ. Review and analysis of existing mobile phone applications for health care-associated infection prevention. Am J Infect Control. 2015 Jun;43(6):572-6. doi: 10.1016/j.ajic.2015.01.021. Epub 2015 Mar 4. PMID: 25748924; PMCID: PMC4457644.
  1. Green TA, Whitt S, Belden JL, Erdelez S, Shyu CR. Medical calculators: Prevalence, and barriers to use. Comput Methods Programs Biomed. 2019 Oct;179:105002. doi: 10.1016/j.cmpb.2019.105002. Epub 2019 Jul 30. PMID: 31443857.
  2.  Hanrahan C . Evaluating Mobile Medical Applications – ASHP Apendix 1 American Society of Health-System Pharmacists, Inc. All rights reserved. 2014,
  3. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Policy for Device Software Functions and Mobile Medical Applications Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff Preface Public Comment [Internet]. 2019 Disponible en: https://www.fda.gov/vaccines-bloodbiologics/guidance-complianceregulatory-information
  4.  Mohammad Nikravan, Parvaneh Asghari, Ebrahim Mahdipour, A systematic review of IoT in healthcare: Applications, techniques, and trends, Journal of Network and Computer Applications, Volume 192, 2021, 103164, ISSN 1084-8045,https://doi.org/10.1016/j.jnca.2021.103164.
  5. .Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Guidance: medical device stand-alone software including apps (including IVDMDs). 2018. Available online at: https://www.gov.uk/government/publications/medical-devices-software-applications-apps.
  6. .Carter, J., Sandall, J., Shennan, A.H. et al. Mobile phone apps for clinical decision support in pregnancy: a scoping review. BMC Med Inform Decis Mak 19, 219 (2019).
  1. WHO. Classification of Digital Health Interventions v 1.0: A shared language to describe the uses of digital technology for health. 2018. Available online at: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/mhealth/classification-digital-health-interventions/en/
  2. .Roberts AE, Davenport TA, Wong T, Moon HW, Hickie IB, LaMonica HM. Evaluating the quality and safety of health-related apps and e-tools: Adapting the Mobile App Rating Scale and developing a quality assurance protocol. Internet Interv. 2021 Mar 17;24:100379. doi: 10.1016/j.invent.2021.100379. PMID: 33777705; PMCID: PMC7985461.
  3.  Haffey, F., Brady, R.R.W. & Maxwell, S. A Comparison of the Reliability of Smartphone Apps for Opioid Conversion. Drug Saf 36, 111–117 (2013). https://doi-org.ezproxy.umng.edu.co/10.1007/s40264-013-0015-0
  4.  Wurzer P, Parvizi D, Lumenta DB, Giretzlehner M, Branski LK, Finnerty CC, Herndon DN, Tuca A, Rappl T, Smolle C, Kamolz LP. Smartphone applications in burns. Burns. 2015 Aug;41(5):977-89. doi: 10.1016/j.burns.2014.11.010. Epub 2015 Feb 3. PMID: 25655039
  5. Haghi Kashani M, Madanipour M, Nikravan M, Asghari P, Mahdipour E (2021) A systematic review of IoT in healthcare: Applications, techniques, and trends. Netw Comp Appl, submitted for publication
  6. Wallis LA, Fleming J, Hasselberg M, Laflamme L, Lundin J. A Smartphone App and Cloud-Based Consultation System for Burn Injury Emergency Care. PLoS One. 2016 Feb 26;11(2):e0147253. doi: 10.1371/journal.pone.0147253. PMID: 26918631; PMCID: PMC4769217.
  7. Haghi Kashani et al., 2020aM. Haghi Kashani, A.M. Rahmani, N. Jafari Navimipour Quality of service-aware approaches in fog computing Int. J. Commun. Syst., 33 (8) (2020), Article e4340
  8. Jiang et al., 2020B. Jiang, G. Huang, T. Wang, J. Gui, X. Zhu Trust based energy efficient data collection with unmanned aerial vehicle in edge network https://doi-org.ezproxy.umng.edu.co/10.1002/ett.3942 vol. n/a, no. n/a, p. e3942, 2020/03/17
  9. Bierbrier R, Lo V, Wu RC. Evaluation of the accuracy of smartphone medical calculation apps. J Med Internet Res. 2014 Feb 3;16(2):e32. doi: 10.2196/jmir.3062. PMID: 24491911; PMCID: PMC3936266.

10 comentarios sobre “No todo APPlica en Salud

  1. Es extremadamente utópico que podamos encasillar a un paciente quemado a un protocolo rígido independiente de la superficie quemada. Los mejores parámetros nos los proporciona la vigilancia estricta de su evaluación del grado de hidratación. No podemos hacerle seguimiento a control remoto.
    Otra falla es la cantidad de falsos médicos. Hay que buscar un mecanismo para impedir que los charlatanes hagan parte del gremio

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    1. Es cierto qué es el arte de la medicina no puede encasillarse en operaciones de aritmética avanzada (programación, lógica y algoritmos), por eso estas herramientas no reemplazan el juicio clínico sino que lo refuerzan, en uno de los artículos del Dr. Meskó se compara las herramientas de IA como el fonendoscopio del siglo XXI.

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  2. Muy interesante, es la medicina de hoy y continuará expandiéndose más que perfeccionandose, lo que deja como única regulación “la responsabilidad y ética del personal médico”. Aunque no fue escrito pensando en las App, el juramento de Hipócrates sigue siendo válido

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    1. Este artículo nos abre los ojos sobre la necesidad de manejar la App (confiabilidad, precisión, calibración y bases en la evidencia) como otras herramientas de uso clínico (hoja de vida y mantenimiento biomédico de elementos como el estetoscopio, tensiometro, etc), a veces las certezas, como la confiabilidad de las App y mHealth, no son tan ciertas. Felicitaciones por la columna.

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  3. Todo adelanto en ciencia se ha basado en la observación. El ojo clínico, la clínica, la esperticia del galeno y el paciente son una unidad. De acuerdo. Ayudas son importantes como apoyo, sobre todo hoy cuando el tiempo apremia y la objetividad, responsabilidad, ética no se pueden olvidar. Sopesar lo que hay en el mundo cibernético es una responsabilidad y una decisión de ayuda. Tomar lo mejor y adecuarlo según criterio médico, en bien de sujeto de la aplicación deberá ser axioma. Espero que algún día se llegue a consensos para una mejor práctica médica: efectiva y eficaz en el mundo de la información de la webb.

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  4. Excelente documento, con una visión completa y suficiente que abre el camino a considerar la calidad metodológica en el desarrollo de las APP para su aplicabilidad clínica, centrada en la ética médica e investigativa.

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